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CAPÍTULO 9

OTORRINOLARINGOLOGÍA Y
CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO PEDIÁTRICA

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La ciencia médica para su aplicación depende de varios factores, 
entre ellos la disponibilidad de los recursos tecnológicos e institucionales.
Por tal motivo, se realiza una recopilación de recursos académicos nacionales, 
para conformar la lex artis nacional.
Estos recursos académicos son publicaciones científicas y libros de texto 
realizados por profesores mexicanos, adaptados a nuestra realidad nacional.

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De acuerdo con los criterios judiciales, la lex artis o "estado del arte médico" se considera como el conjunto de técnicas médicas o científicas, normas o criterios valorativos o procedimientos, que norman la conducta específica a la que debe ceñirse todo profesional de la salud que intervenga (directa o indirectamente) en el protocolo clínico de atención de un paciente. Tienen la particularidad de haber sido aceptadas por sus similares en el ámbito internacional; cabe puntualizar que el concepto de lex artis es genérico, por ello el especialista en Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello deberá valorar rigurosamente el caso en concreto, tomando en cuenta las condiciones que predominen en el acto médico. Desde el punto de vista jurídico, generan en el profesional de la salud una presunción a su favor en el momento de justificar su actuación médica en las reclamaciones de las que puede ser objeto; de manera que un ejercicio médico ajustado a las técnicas médicas o científicas, normas o criterios valorativos o procedimientos propios de la Especialidad, constituyen un elemento muy importante para su defensa ante cualquier autoridad que juzgue su participación, en tanto que ostenta un enorme valor orientativo para el órgano resolutor, aunque sin dejar de considerar que dicha lex artis no le vincula, ni le obliga a su aplicación forzosa. En ningún caso restringe la libertad prescriptiva del profesional de la salud en el proceso de toma de decisiones, ya que los protocolos clínicos se caracterizan por su flexibilidad y dinamismo y, por su propia naturaleza, son susceptibles de modificación. Por lo tanto, es posible que se presenten diferentes pronósticos o enfoques terapéuticos para una misma afección, siendo plausible que se presenten casos en los que converjan múltiples criterios en la evaluación de las causas y consecuencias de las patologías del sistema nervioso. 
En virtud de lo anterior, el profesional de la salud podría desviarse de la lex artis si el médico considera, según su experiencia, que el resultado buscado exige otra técnica diagnóstica y su actuación se halle fundada científicamente. En estos casos, ante una hipotética reclamación, la justificación del médico que se desvíe de su contenido deberá ser más rigurosa y exhaustiva, precisamente por encontrarse en un caso de excepción.

 

 

 

Coordinador de revisores técnicos:
Dr. Carlos de la Torre González

EVALUACIÓN AUDIOLÓGICA EN EL RECIÉN NACIDO 

Se conoce como hipoacusia a aquella condición en la que se encuentra incremento en los umbrales de percepción auditiva. A pesar de encontrarse catalogada como diagnóstico en la CIE10, la hipoacusia es en realidad un síntoma que puede deberse a una gran variedad de causas. Además, está considerada como la deficiencia sensorial más frecuente en el ser humano, y se ha documentado que, en 2012, 5.3 % de la población mundial padecía algún grado de hipoacusia discapacitante. De los 360 millones de personas con hipoacusia discapacitante en el mundo, el 9 % (32 millones) se encuentra en el grupo de 0 a 14 años y la mayoría en países en vías de desarrollo. Desde el punto de vista audiológico, no basta con detectar una pérdida auditiva o simplemente medir el grado de esta, sino que es fundamental el realizar un diagnóstico topográfico (es decir, determinar el sitio en el que se encuentra la lesión causante de la hipoacusia: oído externo, oído medio, oído interno, nervio y vía auditivos, por ejemplo) y finalmente un diagnóstico nosológico que nos dé la oportunidad de establecer un tratamiento específico y un pronóstico en consecuencia. En la actualidad contamos con estudios audiológicos que nos dan la posibilidad de evaluar cada una de las partes que componen al sistema auditivo (y no solamente al oído), y es importante el conocer sus alcances y sus limitaciones, con el fin de indicar aquellos estudios que nos aporten información relevante para diagnosticar y manejar apropiadamente a un paciente. 

Detección temprana de hipoacusia

A diferencia de otras condiciones que es posible detectar a simple vista, la hipoacusia es una condición que no es posible detectar sino a través de estudios especializados que además tienen la característica invaluable de ser objetivos (es decir, no basados en la simple observación de la conducta del paciente, que no nos proporciona ni la certeza, ni las herramientas para definir diagnósticos topográficos y mucho menos nosológicos). La hipoacusia desde el punto de vista de funcionalidad puede ser discapacitante o no discapacitante: llamamos discapacitante a aquella pérdida auditiva en la que los umbrales auditivos promedio en las frecuencias de 500, 1000, 2000 y 4000 Hz se encuentran por arriba de 30 dBHL en pacientes de 14 años o menos y por arriba de 40 dBHL en los de 15 años y más. La discapacidad, cuando hablamos de problemas auditivos en el paciente pediátrico, va más allá de la dificultad para escuchar: de hecho, la pérdida auditiva es causa de la ausencia parcial o total del lenguaje oral (incapacidad para adquirir la lengua materna), con todas las consecuencias que esto implica desde los puntos de vista biológico, psicológico y social. De acuerdo con el Joint Committee on Infant Hearing (2007), se considera detección temprana de hipoacusia a aquella que se realiza antes de los 3 meses de edad, e intervención temprana a aquella que se realiza antes de los 6 meses de edad. Dichas edades resultan clave en la detección de hipoacusia y en el inicio de su tratamiento debido a los tiempos limitados que el cerebro humano establece para la adquisición de la lengua materna en términos de plasticidad cerebral específica. Sabemos que la mayor capacidad plástica cerebral en lo que se refiere al potencial de adquirir el sistema lingüístico, se da en los primeros 2 años de vida, y que va disminuyendo gradualmente hasta desaparecer poco después de los 5 años. De no proporcionar los estímulos adecuados en los tiempos adecuados, las ventanas de tiempo (periodos sensibles) que se encuentran predefinidos en nuestro cerebro, simplemente se cierran y entonces es imposible la adquisición de la habilidad en cuestión (en este caso, la adquisición del lenguaje oral). El punto es: ¿desde qué edad es posible detectar hipoacusia en un paciente? En la actualidad contamos con herramientas que nos permiten realizar diagnósticos precisos incluso desde el periodo neonatal inmediato: son estudios objetivos que no requieren la participación activa del paciente para obtener una medición y que están destinados a la valoración de pacientes desde el periodo neonatal hasta que sus condiciones nos permiten obtener registros basados en la observación o en la colaboración conductual; y con estudios subjetivos, que requieren de la participación activa del paciente o cierto grado de neuromaduración para obtener un registro determinado (de tal manera que si no quiere colaborar o no puede colaborar por razones físicas, neurológicas, cognitivas, etcétera, no es posible obtener un resultado confiable). La correcta indicación de un tipo u otro de estudios es la que depende del criterio médico y la que determina la certeza del diagnóstico final.

Estudios objetivos en el paciente pediátrico

Tamiz auditivo 

Es una prueba rápida, sencilla y mínimamente invasiva que nos ayuda a separar, de un grupo grande de pacientes, a aquellos que probablemente padezcan una condición determinada. En el caso del tamiz auditivo, puede llevarse a cabo a través de dos estudios distintos: 

1. Emisiones otoacústicas. 
2. Potenciales provocados de tallo cerebral automatizados. 

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Ambos estudios tienen dos modalidades: una de tamiz, que implica el tener un resultado de dos posibles (PASAR o REFERIR) y otra modalidad que es de diagnóstico, y que tiene otros fines que explicaremos más adelante. En la actualidad, los equipos portátiles de tamiz automático se encuentran programados para obtener cualquiera de las dos posibilidades mencionadas (PASAR o REFERIR) y son resultados que no están sujetos a la interpretación por parte del observador (no existe un resultado “dudoso”, por ejemplo). El tamiz auditivo debe realizarse bajo el concepto de un programa o un árbol de decisiones perfectamente bien definido, que garantice que el seguimiento sea el apropiado para cada caso. El realizar estudios de tamiz sin un plan claro acerca de lo que se debe hacer en caso de determinados pacientes (aquellos que no lo aprueben, por ejemplo) en realidad no solo no ayuda, sino que entorpece la detección temprana de un problema en el que el tiempo juega un papel fundamental. Si tomamos en cuenta que la incidencia de hipoacusia es de 1 a 3 de cada 1000 recién nacidos en población abierta1 y de 1 de cada 50 en pacientes con factores de riesgo (por ejemplo, egresados de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales), queda claro el por qué deben establecerse dos tipos de programa de detección temprana en cada centro hospitalario: a) detección temprana universal, en el que debe practicarse tamiz auditivo por lo menos a 95 % de los recién nacidos de un hospital; b) detección temprana en pacientes de alto riesgo, en el que debe practicarse no solo el tamiz auditivo sino un seguimiento específico (a través de estudios diagnósticos) a los pacientes que presenten por lo menos un factor de riesgo auditivo (incluso a pesar de que hubiesen aprobado el tamiz). El hecho de que aproximadamente la mitad de los recién nacidos con hipoacusia discapacitante NO cuenten con factores de riesgo auditivo, también deja claro el por qué no debería establecerse un programa que contemple únicamente a aquellos pacientes con factores de riesgo, pues se perdería la posibilidad de diagnosticar a 50 % de pacientes hipoacúsicos.
 

Estudios usados en el tamiz auditivo

Emisiones otoacústicas 
Son sonidos producidos por la actividad de las células ciliadas externas en la cóclea, que pueden ser espontáneas o provocadas por una señal acústica diseñada para tal fin. Su utilidad en audiología radica en el hecho de que un oído sano es capaz de producir dichas señales acústicas, y un oído lesionado pierde o ve disminuida esa capacidad. En la clínica utilizamos a las emisiones provocadas y usamos dos posibles tipos de estímulo para obtener una respuesta: los clics, que son estímulos transientes o transitorios (emisiones otoacústicas por transientes) o los tonos puros, que son estímulos continuos y que al enviarse en conjunto (dos tonos a la vez), provocan que las células ciliadas externas produzcan una respuesta frecuencial específica (emisiones otoacústicas por productos de distorsión). A pesar de las diferencias entre su forma de obtención e interpretación, ambos estudios pueden ser utilizados indistintamente con fines de tamiz auditivo, ya que proporcionan las dos opciones comentadas de resultado (PASAR o REFERIR). Es necesario conocer los alcances de dicha prueba, ya que el tamiz auditivo (sin importar el estudio con el cual se realice) NO es un estudio diagnóstico, NO mide el umbral de audición, y NO debemos utilizarlo para iniciar un tratamiento audiológico. En caso de no aprobarlo, tampoco nos permite asegurar que existe un problema y mucho menos avisar a la familia acerca de la presencia de sordera. El tamiz es solamente el primer paso, y en caso de no aprobarlo es necesario que el médico audiólogo realice el diagnóstico formal con toda la batería de estudios con los que contamos.

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Potenciales provocados auditivos de tallo cerebral 
Consisten en el registro de los potenciales de acción que se producen a lo largo de la vía auditiva desde la porción distal del nervio auditivo hasta el colículo inferior; también son conocidos como potenciales de latencia temprana o corta debido a que son actividad bioeléctrica que se genera en los primeros 12 milisegundos después de que se presenta un estímulo acústico determinado. También tienen dos modalidades: la de tamiz y la de diagnóstico. En el caso de la modalidad de tamiz, el equipo automático está diseñado para enviar estímulos transientes (transitorios) llamados clics a una intensidad determinada (habitualmente 35 o 40 dBHL) con el fin de registrar si dicho estímulo provoca actividad bioeléctrica replicable a nivel de lemnisco lateral y colículo inferior (que corresponde a la onda V). Si a dicha intensidad se registra la presencia de actividad bioeléctrica replicable, se asume que el paciente es capaz de percibir dicho estímulo y entonces se califica como PASA. Si, por el contrario, a dicha intensidad no es posible registrar respuesta a nivel de la vía auditiva, entonces el resultado es REFERIR. A diferencia de la modalidad de diagnóstico, en el tamiz a través de potenciales auditivos no se realiza una búsqueda del umbral de audición (que corresponde a la intensidad mínima en decibeles que es capaz de producir una respuesta bioeléctrica), sino que simplemente se utiliza una intensidad única de referencia para determinar si es posible que exista un problema. Una vez que se cuenta con el resultado, debe seguirse con el protocolo preestablecido para el seguimiento (un desarrollo más detallado al respecto puede encontrarse en el capítulo correspondiente a tamiz auditivo y detección temprana de hipoacusia).
 

Estudios audiológicos para el diagnóstico temprano

Potenciales provocados auditivos de tallo cerebral

El estudio diagnóstico de primer contacto es el registro de potenciales provocados auditivos de tallo cerebral (PPATC). Dicho estudio está basado en el registro de potenciales de acción a lo largo del nervio auditivo y de la vía auditiva, generadores, a distintas intensidades, de estimulación y durante los primeros 10 milisegundos después del estímulo. Para estimular al sistema auditivo y provocar la respuesta (no es una respuesta espontánea, sino provocada por el observador), es posible utilizar dos tipos de estímulo en general: 

1. Clics (sonidos producidos por pulsos cuadrados que carecen de una frecuencia determinada). 
2. Tonos burst (sonidos que cuentan con frecuencia específica y que permiten medir umbrales en frecuencias parecidas a las de la audiometría tonal). 

El principio básico de este estudio consiste en la presencia de potenciales de acción en respuesta al estímulo de distintas intensidades. La referencia principal la da el quinto componente (onda V), ya que la intensidad más baja a la cual se presente dicho componente es el indicativo del umbral de audición. La interpretación del registro depende de la existencia de cinco componentes (I, II, III, IV y V) generados por distintas estructuras del VIII par y la vía auditiva a nivel de tallo cerebral. Debido a la complejidad de las conexiones entre las vías ipsilateral y contralateral, el pensar que dichos componentes bioeléctricos son producidos por estructuras sucesivas, está muy lejos de considerarse válido; sin embargo, cuando existe compromiso en la neurotransmisión es importante tener una referencia anatómica para su interpretación. 
Una propuesta de los generadores de los componentes bioeléctricos sería la siguiente: Ondas I y II: originadas en la porción distal y porción proximal del VIII par craneal, respectivamente. Onda III: originada en el núcleo coclear. Onda IV: originada en el complejo olivar superior. Onda V: porción ascendente originada en el lemnisco lateral. Onda V: porción descendente originada en el colículo inferior contralateral. Generalmente utilizamos al registro de PPATC a través de clics como estudio de primer contacto, pero es importante conocer los alcances e indicaciones de este estudio. Para realizar un estudio de potenciales auditivos de tallo cerebral, es necesario contar con ciertas condiciones: el paciente tiene que estar DORMIDO (sueño fisiológico o inducido). La razón es que la actividad bioeléctrica muscular (parpadeo, deglución, chupeteo, etc.) interfiere y no permite registrar la actividad bioeléctrica de la vía auditiva. Esta es la razón por la cual NO es confiable un estudio de PPATC realizado con el paciente despierto (aunque esté “tranquilo”). El estudio tiene que ser realizado por un médico audiólogo, ya que en nuestro país los puntos de vista, el entrenamiento y sobre todo los criterios de interpretación de otros especialistas (neurofisiólogos o especialistas en rehabilitación) son radicalmente distintos cuando hablamos de esta prueba. El lugar (e incluso el horario) en el que se realiza el estudio, tiene que estar bien planeado en función de la comodidad, el silencio, la tranquilidad e incluso las horas previas de desvelo que se solicitan a los pacientes para conseguir sueño fisiológico (en su caso).
 

Alcances 

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Es un estudio OBJETIVO, lo cual implica que el paciente no tiene una participación en la obtención del resultado (contrario a lo que ocurre con la audiometría tonal, que es un estudio subjetivo). El umbral de audición obtenido a través de PPATC es un estimado y puede tener ciertas diferencias (normalmente no más de 10 dB) respecto de los umbrales obtenidos mediante audiometría tonal; en general, es un estudio sumamente preciso en ese sentido. Además del umbral de audición, es posible evaluar la eficiencia de la vía auditiva en materia de neuroconducción. El umbral de audición cuando utilizamos clics como estímulo, se limita a las frecuencias ALTAS (entre 2000 y 4000 Hz) exclusivamente. NO nos proporciona información de umbral auditivo en frecuencias bajas o medias. Es por lo anterior que no es posible adaptar un auxiliar auditivo basándose únicamente en este estudio. El umbral de audición, cuando utilizamos tonos burst como estímulo, puede abarcar frecuencias bajas, medias y altas. Sin embargo, y por razones obvias, este estudio lleva más tiempo de realización que cuando se utilizan clics. Este estudio lo realizamos cuando existe la sospecha de afectación en el umbral auditivo en frecuencias bajas o medias, sobre todo si hay hipoacusia superficial o media.

Este estudio proporciona datos que pueden ayudarnos a localizar problemas en oído externo o medio, oído interno, nervio y vía auditivos a nivel de tallo cerebral (hasta el colículo inferior). El registro de PPATC es un estudio excelente de diagnóstico de primer contacto, que nos ayuda a definir: a) umbral auditivo (en frecuencias altas si se hace con clics y en frecuencias bajas, medias y altas si se realiza con tonos burst (potenciales e frecuencia específica); b) neuroconducción (eficiencia bioeléctrica de la vía auditiva); c) datos de patrón conductivo (es decir, alteraciones en oído externo o medio que influyen en la audición). NOTA: El término “conductivo” en audiología, se refiere precisamente a problemas que afecten la conducción del sonido a través de oído externo o medio; pero frecuentemente observamos que especialistas en otras áreas, utilizan dicho término para referirse a problemas en la neuroconducción. Dado que la interpretación en ese sentido nos cambia completamente el diagnóstico, tratamiento y pronóstico, es importante tomar en cuenta estas observaciones (y que sea un médico audiólogo quien realice el estudio). La correcta interpretación del estudio puede darnos algunos datos de la topografía de la lesión: problema conductivo (oído externo o medio), problema sensorial (oído interno) e incluso problema neural (VIII par).
 

Limitaciones del registro de PEATC
El paciente tiene que estar dormido durante el estudio (indispensable). Se requieren instalaciones con cierto aislamiento acústico (no es buena idea realizarlos, por ejemplo, en un consultorio cerca de la Consulta Externa o Urgencias). Se requieren instalaciones con cierto aislamiento eléctrico (por lo menos corriente aterrizada efectivamente, aunque en algunos sitios es necesario “faradizar” la habitación). Se requiere preparar al paciente, realizando un frote ligero en varios puntos de la cabeza con el fin de colocar los electrodos de registro. En ocasiones esto asusta o incomoda a los pacientes y eso retrasa el que consigan dormirse. Dado que se requiere sueño, es preferible realizar el estudio temprano por la mañana o por la noche si es que se quiere evitar la sedación en la medida de lo posible. La objetividad del estudio puede verse mermada si el observador en cuestión no cuenta con el entrenamiento y experiencia adecuados para interpretar correctamente los registros.

Registro de emisiones otoacústicas

La actividad de las células ciliadas externas de la cóclea no solamente tiene como resultado la amplificación de la señal acústica para facilitar su transducción en señales bioeléctricas por las células ciliadas internas; también resulta en la producción de sonidos conocidos como emisiones otoacústicas (EOA) y que fueron descritos por primera vez en 1979 por David Kemp. La secuencia de generación de las emisiones otoacústicas podría describirse de la siguiente manera: a) existe un sonido que ingresa a través del conducto auditivo externo; b) dicho sonido provoca vibración de la membrana basilar; c) la vibración de la membrana basilar provoca motilidad de las células ciliadas externas; d) dicha motilidad ocasiona deflexión de los estereocilios de las células ciliadas externas, lo cual modifica su potencial de membrana; e) los cambios de voltaje de la membrana provocan acortamiento y alargamiento de la propia célula ciliada (lo cual se conoce como electromotilidad); f) el fenómeno de la electromotilidad ocasiona un efecto de retroalimentación, que a su vez incrementa la vibración de la membrana basilar; y g) se cree que es la electromotilidad la responsable de la generación de las EOA. A pesar de que son producidas en nuestro oído interno, debido a la escasa energía de la que están compuestas no es posible que las percibamos, pero sí es posible registrarlas y medirlas con un equipo diseñado para tal fin. Cabe mencionar que para que estén presentes, se requiere: 1. Que las células ciliadas externas se encuentren funcionando normalmente o cerca de lo normal. 2. Que exista un funcionamiento normal del oído externo y también del oído medio (ya que dichos sonidos recorren esas estructuras para alcanzar la sonda de prueba que se localiza en el conducto auditivo externo). Tomando en cuenta lo anterior, sabemos que la presencia de EOA nos habla del estado de salud DE UNA PARTE de la cóclea (células ciliadas externas), oído externo y oído medio; pero NO nos proporciona datos acerca del funcionamiento del nervio auditivo y tampoco de otras regiones cocleares (las que corresponden a las células ciliadas internas).
En la clínica existen, en general, dos tipos de registro de EOA y estos dependen de la forma en la que se obtienen los registros:

1. EOA espontáneas (utilizadas principalmente en investigación). 
2. EOA provocadas (utilizadas habitualmente en la clínica). 
2.1 Por estímulos transientes (clics).
2.2 Por productos de distorsión (frecuencias combinadas).

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El procedimiento para realizar el estudio implica el colocar una sonda en el conducto auditivo externo para obtener el registro. Dicha sonda cuenta con un emisor de señal y con un receptor de la respuesta, y nos proporciona el registro de emisiones otoacústicas medibles en dBSPL (no en dBHL, que son las unidades que utilizamos en audiología en el estudio audiométrico). Las unidades de registro deben ser dBSPL pues son extremadamente pequeñas en cuanto a amplitud y dichos dB se refieren a cambios en la presión sonora. El tamaño de la respuesta acústica implica que el estudio tenga que llevarse a cabo en condiciones de silencio y con el paciente lo más tranquilo posible (de preferencia dormido, si hablamos de bebés), ya que el ruido ambiental o las variaciones en el estímulo debido a poca estabilidad de la sonda en el conducto auditivo del paciente provocan que los registros no sean confiables.

Emisiones otoacústicas por estímulos transientes (EOAT)

Se utilizan clics para estimular al oído interno, provocando vibración de la membrana basilar a lo largo de toda la cóclea (los clics tienen muy poca energía sonora, y al elevar su intensidad con el fin de optimizar la respuesta, es posible provocar distorsión y artefacto al rebasar el límite del transductor electroacústico). Es por lo anterior que pueden utilizarse tonos burst para el registro de EOAT, pues tienen la capacidad de estimular a intensidades superiores sin provocar dicho fenómeno. La respuesta obtenida es separada por frecuencias estableciendo la amplitud de estas dependiendo del radio señal-ruido12 (es decir, la separación entre el “piso” de ruido ambiental y la respuesta), además de tomar en cuenta factores como la reproducibilidad de la respuesta. Las respuestas obtenidas pueden interpretarse de manera global (como ocurre al usar este estudio como tamiz auditivo) o de manera individual, lo cual nos ayuda a realizar un diagnóstico topográfico (las frecuencias altas son codificadas en la base de la cóclea, en tanto que las frecuencias bajas son codificadas en el ápex) de las células ciliadas externas. Las frecuencias que podemos analizar mediante este estudio de manera óptima se limitan al rango de 2000 Hz a 4000 Hz, y su presencia nos indica un umbral máximo de 45 dBHL en cada una de las frecuencias examinadas. El criterio en términos de reproducibilidad habla de un mínimo de 70 % por frecuencia y de un mínimo de 6 dB HSNR (radio señal-ruido) para considerarse una respuesta presente.

Timpanometría

La timpanometría es un estudio objetivo que nos permite evaluar las propiedades de la membrana timpánica, de la cadena de huesecillos y también de la caja timpánica. Dicha valoración se lleva a cabo a través de un equipo que utiliza una sonda que se introduce en el conducto auditivo externo, el cual tiene tres componentes: 1. Un micrófono 2. Un audífono. 3. Una bomba para cambiar la presión en el conducto auditivo externo. Está basada en el principio de que para que el oído medio funcione de manera óptima, debe existir la misma cantidad de presión en el conducto auditivo que en la caja timpánica. Durante la prueba, el audífono emite un tono de prueba de 70 dB SPL a 226 Hz en el caso de adultos y niños mayores de 6 meses y a 1000 Hz en el caso de niños menores de 6 meses, mientras que el micrófono registra la cantidad de sonido que regresa a la sonda de prueba al tiempo que se varía la presión de aire en el conducto auditivo externo a través de la bomba del equipo. Si regresa una pequeña cantidad de sonido al micrófono, esto implica que la mayor parte de la energía fue capaz de pasar por el oído medio; y si, por el contrario, regresa una gran cantidad de sonido, esto implica disfunción del sistema de conducción del oído medio. 
La timpanometría nos ayuda a estimar la compliancia del oído medio en general, al cuantificar la cantidad de un tono de baja frecuencia que rebota al alcanzar las estructuras del oído medio. La compliancia es la facilidad con la que un sistema permite el paso de cierta energía a través de él, y podría definirse como lo contrario a la rigidez (el sistema formado por la cadena de huesecillos y el tímpano es un sistema dominado por la rigidez, pero dicha rigidez alcanza un mínimo cuando las presiones en el oído externo y el oído medio son lo más parecidas posible). La razón de este dominio tiene que ver con el tamaño de las estructuras, que al ser pequeñas no pueden tener un predominio de masa; lo anterior influye en el comportamiento acústico del sistema, pues al predominar la rigidez, el sistema responde mejor a las frecuencias altas que a las bajas. Es este el motivo por el cual utilizamos un tono de prueba de 1000 Hz al examinar a pacientes de 6 meses o menos. Después de esa edad, se ha visto que el comportamiento de las estructuras en materia de la relación masa/rigidez se parece más al del adulto. La presión, por otro lado, es uno de los valores que tienen más relevancia en la clínica y es posible obtenerla a través de este estudio. La presión de la caja timpánica juega un papel fundamental en el funcionamiento del oído medio, ya que puede modificar de manera variable la rigidez del sistema, y clínicamente precede a patologías de oído medio, como la otitis media. 
El registro de la timpanometría puede graficarse en un timpanograma. Un timpanograma es plasmado en una gráfica en donde el eje horizontal está destinado a la presión en deka Pascales (daPa) con el 0 como referencia, y el eje vertical nos da la referencia para cuantificar la compliancia en mm o en cm³ de aire (en algunos sistemas se utiliza al Ohm o al mhO para hacer más evidente la relación entre rigidez y resistencia y el concepto de compliancia). En un timpanograma, además de la compliancia y la presión, también es posible evaluar el volumen del conducto auditivo externo, lo cual resulta fundamental para conocer por ejemplo situaciones como la perforación timpánica (en cuyo caso habrá valores por arriba de lo esperado), y el gradiente, que no es sino un cálculo del área debajo de la curva timpanométrica y que guarda una relación directa con la compliancia. Cuando tomamos todos esos valores, combinándolos es posible tener un reflejo de la situación del oído medio a través de clasificaciones como la de Jerger (que es la de uso más extendido). De acuerdo con dicha clasificación, existen cinco tipos principales de curvas timpanométricas para el examen realizado con tono de prueba de 226 Hz.

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Alcances 

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Nos brinda un panorama bastante preciso acerca del estado del sistema que compone al oído medio. A través de la presión, podemos conocer el funcionamiento de otras estructuras como la Trompa de Eustaquio y la relación de la caja timpánica con la nasofaringe. En el caso de niños mayores y con cierto nivel de colaboración, existen variantes como la prueba de función tubaria. Puede darnos datos concretos de perforación de la membrana timpánica cuando su determinación por otoscopia resulta complicada. Nos habla de la elasticidad de la membrana timpánica y de la movilidad de la cadena de huesecillos. Puede determinar con bastante precisión y de manera objetiva, la presencia de líquido en la caja timpánica.

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Limitaciones 

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Hablando de la timpanometría realizada con tono de prueba de 1000 Hz, NO existe un consenso respecto de los valores de interpretación. Se asume que existen principios generales (trazo plano = membrana inmóvil, trazo plano con volumen de conducto elevado = perforación timpánica, presión negativa = disfunción tubaria), y existen algunas propuestas de estandarización, pero nada definitivo al momento.

Reflejos estapediales

El reflejo estapedial es un mecanismo de protección del oído interno ante sonidos de intensidad elevada, que se desencadena normalmente al percibir un estímulo acústico de 6 a 80 dB por arriba del umbral de audición en una frecuencia determinada. Dicho reflejo tiene una latencia aproximada de 10 milisegundos y provoca una atenuación de aproximadamente 40 dB de un sonido de intensidad elevada. Dicho mecanismo transcurre de la siguiente manera: 
1. Presentación de un estímulo acústico de 60-80 dB por arriba del umbral. 
2. Transmisión y amplificación a través de oído externo y oído medio. 
3. Conversión de estímulo acústico a señal bioeléctrica en la cóclea. 
4. Neurotransmisión de la señal bioeléctrica a través del nervio auditivo y la vía auditiva a nivel de tallo cerebral. 
5. Llegada de la señal bioeléctrica a los núcleos cocleares. 
6. Transmisión de la señal del núcleo coclear ventral al complejo olivar superior ipsilateral. 
7. Transmisión de la señal del complejo olivar superior al núcleo del VII par craneal ipsilateral y contralateral. 
8. Respuesta a través del VII par hacia el músculo estapedial, cuya contracción tensa al tímpano, aumenta la rigidez de la cadena de huesecillos y modifica la posición del estribo en la ventana oval. 

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Este reflejo puede registrarse en una gráfica a través del mismo equipo con el que realizamos la timpanometría, y normal mente usamos las frecuencias de 500, 1000, 2000 y 4000 Hz con estímulos de intensidad creciente para buscar el umbral del reflejo (intensidad mínima de un sonido a la cual se despierta el reflejo estapedial). El registro corresponde a una deflexión positiva o negativa (dependiendo del equipo) que indica la tensión del sistema del tímpano y cadena de huesecillos, y puede darnos una idea del umbral de audición (recordemos que el umbral del reflejo normalmente se presenta 60 a 80 dB por arriba del umbral auditivo); esto, sin embargo, debe tomarse como una referencia, pues de ninguna manera es un registro exacto del umbral de audición por frecuencia; de hecho sabemos que un paciente con hipoacusia superficial e incluso media, podría tener reflejos estapediales a intensidades elevadas de estimulación, pero un paciente con hipoacusia severa no presenta dichas respuestas. Por otro lado, y debido a la maduración de las vías neurales y a las características anatómicas del oído medio en pacientes menores de 6 meses, que intervienen en esta respuesta, se sugiere su realización después de los 6 meses de edad (no en neonatos). 

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En el caso de los estudios con sonda de 226 HZ, se considera una respuesta presente cuando existe una deflexión típicamente de 0.02 o 0.03 mmho en el registro. Se ha documentado que dichos criterios no se cumplen en la mayoría de los neonatos si se usa sonda de dicha frecuencia, pero que prácticamente todos los neonatos presentan reflejos estapediales si se utiliza una sonda de 1000 Hz. Además, los equipos de registro de reflejo estapedial están calibrados en acopladores de 2 cm³, con el fin de establecer los valores en dBHL. Esta calibración no resulta apropiada para neonatos y subestima los valores del resultado obtenido.

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